Bessere Koordination durch sektorenübergreifende Versorgung

Schon Regierungserklärungen der 70er Jahre wiesen auf die Sektorenabschottung im deutschen Gesundheitswesen hin. Die unsichtbaren Mauern zwischen ambulanter und stationärer Behandlung, zwischen Prävention, Pflege und Rehabilitation führen zu hoher Ineffizienz im System mit vermeidbaren Kosten und Verlusten bei der Behandlungsqualität. - von Prof. Dr. Wolfgang Greiner, Gesundheitsökonom Universität Bielefeld und Mitglied im Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

Versorgungsbrüche beim Sektorenübergang sind insbesondere bei multimorbiden Patienten in höherem Alter und mit chronischen Erkrankungen keine Seltenheit. Die mangelnde Koordination und Kooperation an den jeweiligen Schnittstellen zwischen den weitgehend abgeschotteten Sektoren ist dabei nicht in erster Linie auf Unwillen der Behandler zurückzuführen, sondern hat sich über Jahrzehnte in Deutschland durch eine immer detailliertere Regulierung der Einzelsektoren entwickelt. Zwar wurde in den letzten Jahren das Entlassungsmanagement in den Krankenhäusern - nicht zuletzt aufgrund gesetzlicher Vorgaben - verbessert, strukturell hat sich aber an der Bedeutung der Sektorengrenzen und den damit verbundenen negativen möglichen Folgen für die Behandlungsqualität wenig verändert.

Ein funktionierender Wettbewerb wäre eine wichtige Voraussetzung für die Behebung von Schnittstellenproblemen. Erwartbare Wirkungen eines funktionierenden Schnittstellenmanagements, wie beispielsweise geringere Wiedereinweisungsraten, eine erhöhte Patientenzufriedenheit sowie versorgungsprozessübergreifende Einsparungen, würden denjenigen Anbietergruppen zukommen, die ihre Schnittstellen bestmöglich aufeinander abgestimmt haben. Gleichzeitig bestehen hier auch Möglichkeiten für einen qualitätsorientierten Wettbewerb unter den Krankenkassen, die durch spezielle Verträge mit Leistungserbringern mit einem gut funktionierenden Entlassungsmanagement attraktiv für Versicherte sein können.

 

Hinzu kommt, dass der medizinische Fortschritt zunehmend mehr ambulante Eingriffe ermöglicht. Dieser globale Trend zur Ambulantisierung kann die Qualität und Effizienz der Versorgung verbessern helfen und dürfte in der Regel auch den Präferenzen der Patienten entsprechen. Ein funktionsfähiger Qualitäts- und Preiswettbewerb an der Schnittstelle ambulant/stationär zwischen den niedergelassenen Ärzten und den Krankenhäusern setzt allerdings gleiche Rahmenbedingungen voraus. Dazu gehören insbesondere eine Vereinheitlichung der Qualitätsanforderungen, der Vergütung und spezieller, sektorenspezifischer Regulierungen, wie etwa Mindestmengen, Mengenbegrenzungen oder gesperrte Bereiche im Rahmen einer Bedarfsplanung.

 

Im Gesetz sind heute schon eine ganze Reihe von Möglichkeiten vorgesehen, mit denen die Kooperation zwischen den Sektoren verbessert werden kann, beispielsweise in bestimmten Situationen die Öffnung von Krankenhäusern für ambulante Behandlungen, Praxisnetze und Medizinische Versorgungszentren, in denen Krankenhausärzte auch ambulant tätig sein können. Im Koalitionsvertrag der Bundesregierung aus dem Jahr 2018 ist vorgesehen, diese vorhandenen Möglichkeiten noch auszuweiten. Dazu ist eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe gebildet worden, die bis 2020 Vorschläge machen soll, wie Bedarfsplanung, Zulassung, Honorierung, Kodierung, Dokumentation, Kooperation der Gesundheitsberufe und Qualitätssicherung weiterentwickelt werden könnten. Die bislang bekannt gewordenen Eckpunkte lassen vermuten, dass, ähnlich wie vom Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem Gutachten aus dem Jahr 2018 vorgeschlagen, ein gemeinsamer fachärztlicher Versorgungsbereich geschaffen werden könnte, der mit einheitlichen Vorgaben organisiert wird und dazu beiträgt, dass  Patienten zukünftig dort behandelt werden, wo dies qualitativ und wirtschaftlich am sinnvollsten ist. Die Verhandlungen über Rahmenbedingungen für einen solchen gemeinsamen Bereich werden aber sicher nicht einfach sein, denn zahlreiche wichtige Akteure werden dabei mitverhandeln, darunter die Länder, die Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Hier besteht großes Potential, die Verhandlungen zu verzögern, wenn bei einzelnen Beteiligten der Eindruck entsteht, die neue Ordnung könnte auch zu ökonomischen Verlierern gegenüber dem Status-Quo führen. Wie erfolgreich eine solche Verzögerungsstrategie sein kann, zeigt das Beispiel der elektronischen Gesundheitskarte, deren Einführung ebenfalls im Widerstreit der Interessen im Gesundheitswesen über Jahre ausgebremst worden ist.

 

Die Politik hat darauf mit verstärkten Vorgaben an die Selbstverwaltung nebst Drohung mit Ersatzvornahmen oder Honorarkürzungen reagiert. Vieles spricht dafür, dass dies auch bei dem neuen sektorenübergreifenden fachärztlichen Bereich kaum vermeidbar sein wird. Dabei sollte die Politik nicht über das Ziel hinausschießen: Rahmenvorgaben müssen umgesetzt werden, Detailregelungen gehören aber in die Hände der regionalen Verhandlungspartner, damit Akzeptanz und Umsetzbarkeit gegeben sind. Das ist ein schwieriger Balanceakt für die Gesundheitspolitik, von der erwartet wird, dass sie einer effektiveren sektorenübergreifenden Versorgung endlich zum Durchbruch verhilft, aber andererseits nicht überreguliert. Ob dies gelingt, ist derzeit noch offen, die Chancen waren aber lange nicht so groß wie derzeit, weil bei fast allen Akteuren die Einsicht gewachsen ist, dass die bisherige Politik mit kleineren punktuellen Maßnahmen nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat. Es ist zu wünschen, dass das derzeitige Momentum genutzt werden kann, das Gesundheitssystem nachhaltig zu einer besseren Kooperation zwischen den Sektoren umzugestalten.

 

 

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